2019年3月27日，東莞市應(yīng)急管理局公布《東莞市中堂鎮(zhèn)2.15較大中毒事故調(diào)查報(bào)告》。2019年2月15日23時(shí)許，位于東莞市中堂鎮(zhèn)吳家涌村廟水路12號(hào)的東莞市雙洲紙業(yè)有限公司工作人員在進(jìn)行污水調(diào)節(jié)池（事故應(yīng)急池）清理作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起氣體中毒事故，造成7人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約為人民幣1200萬元。

因調(diào)節(jié)池需例行年度清淤檢修,更換池底堵塞或損壞的穿孔布?xì)夤堋Ｗ鳂I(yè)時(shí)先用污水提升泵抽至池內(nèi)約0.3米深的淤泥處時(shí),再下池用消防高壓水人工清淤,邊沖邊抽污泥,這時(shí)采用通過格柵口臨時(shí)設(shè)置的2臺(tái)污泥泵抽至一車間制漿塔處的平衡池,清淤后再后續(xù)更換損壞的穿孔布?xì)夤堋?/span>

雙洲紙業(yè)自2019年2月11日起停機(jī)檢修,環(huán)保部主任張清國布置工作,要求一車間班長莫非常、三車間班長陳木生于2月15日組織人員進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池清污。一車間污水調(diào)節(jié)池和三車間污水調(diào)節(jié)池清污分別由莫非常、陳木生負(fù)責(zé)組織,2月15日約18時(shí)00分,化驗(yàn)員趙正枚在一車間污水處理站發(fā)放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等勞保用品后離開后又回到一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)上幫忙。

19時(shí)30分左右,班長莫非常組織一車間環(huán)保部門清洗工人魏星火、熊小明李禮雄、蕭衛(wèi)球、鄒冬田、鄧術(shù)玲、張揚(yáng)春共7人分組輪番下池清理作業(yè):第一組下池作業(yè)有魏星火、熊小明、李禮雄蕭衛(wèi)球4人,下池時(shí)間約為19時(shí)30分至21時(shí)05分;第二組下池人員是熊小明、鄧術(shù)玲、張揚(yáng)春3人,時(shí)間約為21時(shí)15分至22時(shí)50分;第三組下池人員是鄒冬田、蕭衛(wèi)球、魏星火3人,約23時(shí)00分開始下池作業(yè)。環(huán)保部主任張清國負(fù)責(zé)一車間污水調(diào)節(jié)池和三車間污水調(diào)節(jié)池的巡查,莫非常則負(fù)責(zé)一車間污水調(diào)節(jié)池的巡查觀察,韋霞和余華平負(fù)責(zé)看守池上兩臺(tái)泵機(jī)。

第三組人員下池?cái)?shù)分鐘后,在23時(shí)08分前,位于一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)4#通氣口處的韋霞聽到池內(nèi)的鄒冬田呼救,但未觀察到具體位置,遂也呼喊救人。恰逢這時(shí)到一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)上聊天的鄒平生(鄒冬田的丈夫)聽到呼救,第一個(gè)下池救人;班長莫非常在平臺(tái)上指揮熊小明、余華平、李禮雄下池救人(3人下池后很快暈倒),同時(shí)打電話給環(huán)保部文員袁桂醒。隨后,張清國、黃文軍先后下池救人。張清國自行爬出池口,出池后叫韋霞打電話求救,但未撥通。

23時(shí)13分左右,袁桂醒趕到現(xiàn)場(chǎng)與三車間班長陳木生下池施救,莫非常找來繩索,與袁桂醒、陳木生等人合力拉起池下5名傷者,其中包括下池救人的黃文軍。張揚(yáng)春在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)于23時(shí)16分撥通120急救電話、23時(shí)17分撥通119電話求救,消防隊(duì)員于23時(shí)25分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)護(hù)人員于23時(shí)30分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)消防隊(duì)員與廠方員工的全力營救,共救出被困人員9人。其中,魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛(wèi)球、鄒冬田、余華平、鄒平生7人經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無效死亡,張清國、黃文軍2人被送至市人民醫(yī)院ICU進(jìn)行全力救治。

目前,張清國已被羈押在東莞市公安局監(jiān)管支隊(duì)二大隊(duì)(紅川院區(qū)),黃文軍正在康復(fù)治療中。

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作,聘請(qǐng)技術(shù)專家對(duì)享故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性質(zhì)。

(一)直接原因

1、雙洲紙業(yè)一車間污水處理班人員鄒冬田等3人違章進(jìn)入含有硫化氫氣體的污水調(diào)節(jié)池內(nèi)進(jìn)行清淤作業(yè),是導(dǎo)致事故擴(kuò)散。

2、雙洲紙業(yè)其他從業(yè)人員盲目施救導(dǎo)致事故傷亡的擴(kuò)大。鄒平生等參與應(yīng)急救援的人員不具備有限空間事故應(yīng)急處置知識(shí)和能力,在對(duì)污水調(diào)節(jié)池內(nèi)中毒人員施救時(shí)未做好自身防護(hù),配備必要的救援器材和器具(氣體檢測(cè)儀、通風(fēng)裝備、吊升裝備等)。

(二)間接原因

東莞市雙洲紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不落實(shí),有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善、應(yīng)急演練缺失,專項(xiàng)安全培訓(xùn)不到位。

1、安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度、現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、安全操作規(guī)程,環(huán)保部主任張清國在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)、未確定有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員及其安全職責(zé),違規(guī)安排莫非常、陳木生組織21人開展一、三車間污水調(diào)節(jié)池污泥清理作業(yè)。

莫非常違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程,違背“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則,違規(guī)帶領(lǐng)熊小明、魏星火等8名未佩戴符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品的作業(yè)人員進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)作業(yè)。

2、有限空間作業(yè)隱患排查治理工作不落實(shí)°。對(duì)企業(yè)有限空間的數(shù)量、位置以及危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不足;未能排查出有限空間作業(yè)存在違反作業(yè)審批制度、現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、安全操作規(guī)程等違章作業(yè)的安全隱患,未能排查出有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援預(yù)案編制及演練存在嚴(yán)重不足的問題。

3、有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善、應(yīng)急演練缺失。一是針對(duì)污水調(diào)節(jié)池有限空間作業(yè)編制的應(yīng)急救援預(yù)案可操作性不足,未明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、事故風(fēng)險(xiǎn)描述、預(yù)警及信息報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)、保障措施等方面內(nèi)容;二是未曾對(duì)污水調(diào)節(jié)池等有限空間作業(yè)開展專項(xiàng)應(yīng)急救援演練工作,未能保證相關(guān)人員具備應(yīng)急處置能力。

4.有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)不到位。一是未做到作業(yè)人員全覆蓋,未對(duì)蕭衛(wèi)球(死者)、李禮雄(死者)等作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn);二是對(duì)部分有限空間作業(yè)人員進(jìn)行的專項(xiàng)培訓(xùn)在檢測(cè)儀器、勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用,緊急情況下的應(yīng)急處置措施及自救和互救知識(shí)等方面的培訓(xùn)缺失;三是安排未經(jīng)培訓(xùn)教育合格的有限空間作業(yè)人員上崗作業(yè)。

【文章來源：環(huán)保365】